Health Insurance

Lengkapi formulir di bawah untuk menyelesaikan pengajuan klaim asuransi Anda.

Produk Asuransi

Nama Pasien

Nama Perusahaan

No. Handphone

Nama Karyawan

Alamat Email

Gunakan tanda koma (,) atau tekan Enter untuk menambahkan lebih dari satu email

No. Polis

No. Kartu/No. Peserta Asuransi

Tanggal Kwitansi

Kategori Klaim

Nilai Klaim

Nama Rumah Sakit/Klinik

Diagnosa Medis

Invoice / Kwitansi

Klik untuk memilih file invoice / kwitansi

Format: JPG, PNG, PDF (max 10MB)

Diagnosa Dokter

Klik untuk memilih file diagnosa dokter

Format: JPG, PNG, PDF (max 10MB)

Salinan Resep

Klik untuk memilih salinan resep

Format: JPG, PNG, PDF (max 10MB)

Hasil Tes Diagnostik / Laboratorium

Klik untuk memilih dokumen hasil tes

Format: JPG, PNG, PDF (max 10MB)

Dokumen Pendukung

Klik untuk memilih dokumen pendukung

Format: JPG, PNG, PDF (max 10MB)

Saya menyetujui bahwa saya mematuhi serta

*Captcha Wajib Dicentang

PT EZYPOLIS INSURANCE BROKERS

The Convergence Indonesia Lt. 22
Kawasan Rasuna Epicentrum
Jl. HR Rasuna Said, Karet Kuningan, Setiabudi Jakarta Selatan, DKI Jakarta, 12940
Senin - Jumat (09.00 - 17.00)
(021) 8086 8202
cs@ezypolis.com

Tentang Kami

Bantuan

Social Media

Terdaftar dan diawasi oleh:

KEP.269/KM.17/2000/S.99/MK.10/2009

Copyright 2025 © Ezypolis. All right reserved

Kebijakan Privasi Syarat dan Ketentuan